Desde asegurar la mejor atención al paciente hasta proteger a la empresa en caso de una reclamación, la gestión de registros médicos es fundamental para hacer los procesos más seguros y cumplir con los requisitos de la Ley de Protección de Datos Personales (LPDP) y las normas de cumplimiento. Si antes la única forma de organizar los registros médicos era en papel, con bolígrafos y archivos dispersos en varias salas, hoy la tecnología ha transformado la gestión de registros médicos.
La importancia de la gestión de registros médicos va más allá de garantizar el bienestar de los pacientes y el flujo de procesos, también tiene un impacto positivo en casos como:
- Casos de negligencia
- Auditorías
- Reclamaciones ante el consejo
- Consultas y revisión por pares
- Investigaciones diversas
En lugares donde la gestión es deficiente, el acceso a los documentos se dificulta, lo que lleva a situaciones donde tanto los pacientes como los médicos pierden oportunidades de defensa en casos de negligencia, y las instituciones sufren pérdidas que van más allá de lo financiero.
Es decir, una vez que se crea el registro de un paciente, debe almacenarse y mantenerse de manera segura para que, cuando sea necesario, pueda ser accedido por profesionales autorizados, y debe ser eliminado adecuadamente según los plazos regulados – según el Consejo Federal de Medicina (CFM), los registros deben almacenarse durante 20 años.
Objetivo de la gestión de registros médicos
Registros médicos son un registro del historial médico de un paciente y contribuyen a satisfacer correctamente las necesidades de este paciente. La información incluye datos sobre enfermedades, exámenes, información personal, medicamentos y otros datos relevantes para la atención.
Su principal objetivo es garantizar que el paciente sea atendido adecuadamente y en el momento correcto, siendo fundamental para proteger al paciente y al médico de posibles reclamaciones, fraudes o abusos.
¿Qué registros deben mantenerse?
- Recetas médicas
- Informes de exámenes
- Certificados
- Imágenes y análisis de laboratorio
- Autorizaciones de seguros de salud
- Cuentas médicas
- Guías de exámenes e ingresos hospitalarios
- Recetas
Además de estos documentos relacionados con la parte médica, un hospital o gran empresa de salud también necesita mantener un control eficiente de documentos de recursos humanos, contabilidad, finanzas y fiscales, que, al igual que los registros médicos, deben almacenarse y mantenerse seguros según un cronograma de retención.
Mejores prácticas para la gestión de registros médicos
Con el crecimiento del uso de herramientas de diagnóstico y análisis, hoy en día los médicos tienen acceso a más información sobre sus pacientes, y con la entrada en vigor de laLey de Protección de Datos Personales (LPDP), las instituciones de salud deben prestar atención a la seguridad y privacidad de esta información. Para realizar este proceso de manera eficiente, se pueden seguir algunas prácticas.
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- Almacenamiento de registros
Los registros médicos tienen un ciclo de vida que implica su creación, uso y modificación, mantenimiento y protección, y finalmente su eliminación, momento en el cual los registros que ya no son útiles o pueden ser destruidos se eliminan después de haber sido almacenados por un cierto tiempo. Para evitar la pérdida de registros o fallos en su acceso y programación de retención, es esencial contar con espacios de almacenamiento adecuados para el archivado de los registros, facilitando así su acceso.
- Atención a los detalles
Es fundamental tener anotaciones completas y detalladas para mejorar la atención al paciente y evitar que los médicos y las instituciones enfrenten demandas por negligencia o reclamaciones de los pacientes. Además, los registros deben ser claros, precisos y legibles. Entre la información que debe incluirse en el expediente del paciente se encuentran:– Información clínica relevante
– Decisiones tomadas y acordadas entre médico y paciente
– Información proporcionada al paciente
– Medicamentos, análisis y tratamientos recetados
– Registro del responsable de la información y fecha
- Atención a los cambios y adiciones
Cualquier adición o modificación de información realizada en el registro debe ser firmada por el responsable y fechada para garantizar que otros médicos tengan una visión completa del registro y del tratamiento realizado.
- Registros en video y audio
Los registros en video y audio deben recibir el mismo tratamiento que los registros textuales, por lo tanto, deben almacenarse de la misma manera. Estos registros deben realizarse de manera transparente y con la autorización del paciente.
- Almacenamiento digital
De acuerdo con la Resolución 1.821/07 del CFM, las instituciones de salud pueden mantener registros médicos solo en formato electrónico o digitalizar registros físicos. Los registros digitales permiten auditar el acceso a la información, son más fáciles y rápidos de archivar y recuperar, y ocupan menos espacio de almacenamiento.
- Información imprecisa
Cuando se detectan información imprecisa en los registros médicos, la institución debe actuar rápidamente para mantener los registros correctamente actualizados, lo cual incluye datos incorrectos en el expediente del paciente o incluso información incluida por error en el expediente de otro paciente. No se debe simplemente eliminar la información incorrecta, ya que el tratamiento ofrecido hasta ese momento se basó en esos datos.
- Acceso a los registros
Según la Ley de Protección de Datos Personales (LPDP), los pacientes tienen derecho a solicitar acceso a sus registros médicos y pueden solicitar modificaciones con respecto a datos imprecisos en cualquier momento.
- Cronograma de retención
Cuando se crea un registro, debe almacenarse localmente durante un corto período y luego transferirse al almacenamiento a largo plazo para cumplir con su ciclo de vida y período de retención. Al finalizar este período, la información debe ser tratada según normas de cumplimiento y reglas de privacidad. Implementar un cronograma de retención eficiente es fundamental para una gestión eficaz de registros médicos.
- Asistencia especializada
Para garantizar una estrategia de gestión de registros médicos exitosa, contar con la asistencia de una empresa especializada como Access permite implementar procesos eficientes de organización, almacenamiento, retención y eliminación de registros, asegurando el cumplimiento de normativas de conformidad y leyes de privacidad y seguridad.
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