Desde garantir o melhor atendimento ao paciente até proteger a empresa no caso de uma reclamação, o gerenciamento de registros médicos é fundamental para tornar os processos mais seguros ao mesmo tempo em que permite que as instituições atendam às exigências da LGPD e normas de conformidade. Se antigamente, a única forma de organizar registros médicos era a base de papel, caneta, pastas e arquivos espalhados por diversas salas, hoje, a tecnologia transformou o gerenciamento de registros médicos.
A importância do gerenciamento de registros médicos vai além de garantir o bem-estar dos pacientes e a fluxo de processos, uma boa gestão também impacta positivamente no caso de:
- Processos de negligência
- Auditorias
- Reclamações realizadas no conselho
- Consultas e revisão por pares
- Investigações diversas
Em locais em que a gestão é falha, o acesso aos documentos é dificultado, levando a situações em que não apenas os pacientes são prejudicados, como médicos perdem oportunidades de defesa em casos de negligência e até a instituição sofre prejuízos que vão além das finanças.
Ou seja, uma vez que o registro de um paciente tenha sido criado, ele deve ser armazenado e mantido em segurança para que, sempre que necessário, seja acessado por profissionais autorizados, e deve ser destruído adequadamente de acordo com os prazos regulamentados – de acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), prontuários devem ser armazenados por 20 anos.
Objetivo do gerenciamento de registros médicos
Registros médicos são um relato sobre o histórico médico de um paciente e contribuem para que as necessidades desse paciente sejam atendidas corretamente. As informações incluem dados sobre doenças, exames, informações pessoais, medicamentos e outras informações relevantes para o atendimento.
Seu principal objetivo é exatamente garantir que o paciente seja atendido corretamente e no momento certo e é fundamental para proteger o paciente e o médico de possíveis reclamações, fraudes ou abusos.
Quais registros devem ser mantidos?
- Prescrições médica
- Laudos de exames
- Atestados
- Exames de imagem e laboratoriais
- Autorizações de planos de saúde
- Contas médicas
- Guias de exames e internações
- Receitas
Mas, além, desses documentos correlacionados à parte médica, um hospital ou grande empresa de saúde também precisa manter um controle eficiente de documentos de RH, contábeis, financeiros e fiscais, que, assim como os registros médicos, precisam ser armazenados e mantidos em segurança e de acordo com um cronograma de retenção.
Melhores práticas para o gerenciamento de registros médicos
Com o crescimento do uso de ferramentas de diagnóstico e análise, atualmente, os médicos têm acesso a um número cada vez maior de informações sobre seus pacientes e, com a entrada em vigor da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), as instituições de saúde precisam estar atentas à segurança e privacidade dessas informações. Para que esse processo seja realizado de maneira eficiente, algumas práticas podem ser seguidas.
- Armazenamento de registros
Os registros médicos contam com um ciclo de vida que envolve sua criação, uso e modificação, manutenção e proteção e, por fim, seu descarte, que é o momento em que registros sem utilidade ou que já possam ser destruídos são destruídos, depois de serem armazenados por um determinado tempo. Para evitar perda de registros ou falhas no seu acesso e no cronograma de retenção, é essencial contar com espaços de armazenamento corretos para o arquivamento dos registros, de forma que facilite seu acesso.
- Atenção aos detalhes
Anotações completas e com detalhes são essenciais para melhorar o atendimento ao paciente e evitar que médicos e instituições sofram processos por casos de negligência ou reclamações dos pacientes. Além disso, os registros precisam ser claros, precisos e legíveis. Entre as informações que devem constar do prontuário do paciente estão:– Informações clínicas relevantes
– Decisões tomadas e acordadas entre médico e paciente
– Informações fornecidas ao paciente
– Medicamentos, análises e tratamentos prescritos
– Registro do responsável pelas informações e data
- Atenção às alterações e adições
Quaisquer adição ou alteração de informações realizadas no registro devem ser assinadas pelo responsável e datadas para garantir que outros médicos tenham uma visão completa do registro e do tratamento realizado.
- Registros em vídeo e áudio
Registros realizados em vídeo e áudio devem ter o mesmo tratamento dos registros textuais, portando, devem ser armazenados da mesma forma. Esses registros precisam ser realizados de maneira transparente e com autorização do paciente.
- Armazenamento digital
De acordo com a Resolução 1.821/07 do CFM, as instituições de saúde podem manter prontuários médicos somente em meio eletrônico, ou digitalizar os registros físicos. Registros digitais permitem auditar o acesso às informações, são mais fáceis e rápidos de arquivar e recuperar e ocupam menos espaço de armazenamento.
- Informações imprecisas
No momento que informações imprecisas forem detectadas em registros médicos, a instituição precisa agir rapidamente para manter os registros corretamente atualizados, isso inclui dados incorretos no prontuário do paciente ou até mesmo informações incluídas por engano no registro de outro paciente. Não se deve simplesmente excluir a informação errada, pois o tratamento oferecido até aquele momento foi realizado com base nesses dados.
- Acesso aos registros
De acordo com a LGPD, os pacientes têm o direito de solicitar acesso aos seus registros médicos e podem solicitar alterações em relação a dados imprecisos a qualquer momento.
- Cronograma de retenção
No momento que um registro é criado, ele deve ser armazenado localmente por um curto período para, em seguida, ser encaminhado para o armazenamento de longo prazo para que se cumpra seu ciclo de vida e período de retenção. Quando esse período terminar, as informações devem ser tratadas seguindo normas de conformidade e regras de privacidade. Implementar um cronograma de retenção eficiente é base para um gerenciamento de registros médicos eficiente.
- Auxílio especializado
Para garantir uma estratégia de gerenciamento de registros médicos bem-sucedida, contar com o auxílio de uma empresa especializada, como a Access, permite que a política de gestão implemente processos de organização, armazenamento, retenção e exclusão de registros eficiente, garantindo que normas de conformidade e leis de privacidade e segurança sejam seguidas corretamente.
Enquanto a maioria das instituições de saúde já contam com processos digitalizados, muitas outras ainda enfrentam desafios para migrarem os registros médicos de seus pacientes, filmes de radiologia e outros arquivos para formatos eletrônicos. A Access conta com a experiência adquirida no setor de saúde para sintetizar seus registros físicos e digitais dos pacientes e te ajudar na jornada de tornar o gerenciamento de registros médicos mais eficiente. Conheça nossas soluções.
